היבטים רפואיים ואתיים בטיפול משוב ביולוגי 

מטרות המאמר:

• להסביר את שיטת המשוב הביולוגי תוך התמקדות בתחום הפסיכיאטרי-פסיכולוגי.
• להאיר על הדילמות האתיות ברמה המנדטורית והאספירטורית של אנשי המקצוע המוסמכים המשלבים את המשוב הביולוגי בעבודתם.
• להדגיש את החשיבות, המשמעות וההשלכות של טיפול מוסמך ומקצועי במשוב ביולוגי לעומת טיפול לא מוסמך או מקצועי.

הצורך בשליטה עצמית רצונית על המערכת הבלתי רצונית (אוטונומית-סימפטית) של הגוף, מלווה את האדם במשך אלפי שנים. מאחר ולא ניתן לשלוט על מה שאיננו מודעים לו, ניצבת בפני האדם המטרה לפיתוח ושיפור המודעות העצמית במקום גבוה בסדר העדיפויות. אנו יודעים כי אחד האספקטים החשובים ביותר של הפילוסופיה המזרחית - היוגה, הבודהיזם, והזן, בניגוד לזו הקיימת בעולם המערבי, הוא ללמד ולאמן את האינדיבידואל "יכולת הסתכלות והקשבה פנימה" על מנת לשלוט באמצעות המחשבה והרצון על פעילויות פיזיולוגיות המתרחשות בגוף.

ב-Lindsley & Sassaman 1938 דיווחו על אדם שהיה מסוגל לשלוט על סימור שערות בכל שטח גופו למשך זמן ככל שרצה.

ב-McClure 1959 דיווח על אדם שהצליח להפסיק את פעימות ליבו לכמה שניות באופן רצוני.

ב-Ogden & Shock 1939 ציינו מספר מקרים בהם הצליחו נבדקים להאיץ באופן רצוני את קצב פעימות הלב במידה משמעותית.

ב-Luria 1958 תיאר מקרה של נבדק שהצליח לשנות את קצב פעימות ליבו ב-40 פעימות לדקה, והצליח לחמם את טמפרטורת העור בידו האחת ובאופן סימולטאני להוריד את טמפרטורת היד השנייה.

המשוב הביולוגי נחשב לאחד הגילויים החדשים המסעירים ביותר ובעלי פוטנציאל מרחיק לכת אשר צמח אי פעם מבסיס המחקר הביו-רפואי הפעיל. זו היתה למעשה התפרצות וולקנית של גילוי שגרמה למהפכה ולגורם מדרבן בחשיבה המדעית והציבורית.

התופעה החדשה נקראה BIOFEEDBACK TRAINING. זו למעשה טכניקה תקשורתית מעניינת בין האדם למכשיר, המאפשרת לו ליצור קשר עם האני הפנימי שלו בצורה אמינה ואובייקטיבית.

המושג משוב ביולוגי מתייחס להיזון חוזר של אינפורמציה ביולוגית לאדם המחובר למכשיר. האדם קולט את הסיגנלים מעולמו הפנימי, מבין אותם ולומד באמצעותם על התהליכים הפסיכופיזיולוגיים המתרחשים בגופו. לשם שינוי, יש כאן תהליך של כיול האדם לעצמו ולא למטפל, ועל ידי כך המטופל לומד להכיר את גופו והנעשה בו יותר טוב. ברגע שאדם יכול לראות ולשמוע אינפורמציה על אירועים פיזיולוגיים המתרחשים בגופו, מתפתחת אצלו יכולת הסתכלות והקשבה פנימה עם איכות ייחודית.

יכולת כזו היתה ועדיין מהווה את אחת המטרות אליה שואף האדם להגיע. אמנם האדם הגיע לירח, חוקר את החלל החיצון, אך הוא אינו יודע מספיק על הנעשה בגופו ובנפשו ובמיוחד על מערכת יחסי הגומלין בין הגוף והנפש. ברוב הבדיקות אצל הרופא, אנו מצפים לתרגום הדיאגנוסטי שלו, לאחר שבדק אותנו וקיבל את נתוני המעבדה או הצילומים. כשאדם אחר קורא את נתוני גופנו הוא זה שמתרגם ומעריך אותם ומגיע להחלטה ושיפוט באשר למצבנו הבריאותי. אך כשאדם היכול לראות, לשמוע ולהבין את המידע המתקבל באמצעות המיכשור, ולראות את הקשר בין נתוני המידע לבין תחושותיו הפרטיות  - זהו המשוב הביולוגי.

למשוב הביולוגי שני אספקטים:

1.       אספקט טכנולוגי ? שימוש במכשור ביו-רפואי המסוגל לחוש נתונים על פעילויות פיזיולוגיות כמו: טמפרטורה, דופק, נשימה, התנגדות העור, מתח שרירים, גלי מוח וכד'.

2.       אספקט למידתי ? מה אני כאדם עושה עם האינפורמציה שקיבלתי? הנתונים הביולוגיים המתקבלים באמצעות המכשור עומדים לרשות האדם. זרימת הנתונים נמשכת כל עוד הוא מחובר למכשור, מודעתו לנעשה בגופו גוברת והוא מסוגל ליישם את הטכניקות שלמד על מנת להתערב באופן רצוני ולשנות תפקודים בלתי רצוניים.

המשוב הביולוגי נותן פרספקטיבה חדשה והבנה טובה יותר של הנעשה בגוף, מעקב אחר התהליך של הפעילויות הפיזיולוגיות בגוף הניתנות לתפיסה והבנה תוך כדי פעולתן הדינאמית הנעשית במימד הזמן ובחלל הגוף. הזדמנות חדשה זו שמוצעת לאדם ע"י המשוב הביולוגי מאפשרת לו להיות מודע לתפקודים ביולוגיים המתרחשים בגופו ומחייבת א-פריורי תוצאות - הן במישור הרפואי והן במישור הפסיכולוגי. הפוטנציאל התרפויטי של המשוב הביולוגי, במקרים של חולי, ניתן לשליטה מבחינה שכלית/פסיכולוגית והתוצאות הברורות והמיידיות של הטיפול יהיו במניעת הבעיה הרפואית או הקלה משמעותית של הבעיה הזו.

מה ניתן לצפות מהמשוב הביולוגי והטכניקות הנלמדות בו?

ברור לגמרי כי המשוב הביולוגי מספק כלים לשליטה על מגוון רחב של בעיות רפואיות. השיטה הוכחה כמועילה בתחומים הבאים:  מיגרנות, כאבי ראש וכאבים באזורי גוף שונים, בעיות לב, בעיות במערכת העיכול (מעי רגיז, כיב פפטי, בחילות וכד'), בעיות בכלי הנשימה (אסטמה, ברונכיט ספסטית וכד'), פחדים וחרדות, היפראקטיביות, הרטבה, אפילפסיה, הזעת יתר בכפות הידיים והרגלים hyperhidrosis, הפרעות בזרימת דם לפריפריות (קצות אצבעות ידיים ורגלים קרות), שיקום שרירים והפרעות בתנועה, בעיות בתקשורת זוגית ומינית, בעיות פסיכוסומאטיות כמו: נדודי שינה, טיניטוס, טיקים, ברוקסיזם, אימפוטנציה, וגיניסמוס ועוד..  

כתוצאה מהאינטראקציה האינטימית בין המחשבה, הרגשות ותפקודי הגוף ומשום שהתהליך בו המשוב הביולוגי אפקטיבי כתוצאה מפעילות מחשבתית ללא תופעות לוואי, השימוש בו מתאים ויכול להשלים בצורה חיובית טיפולים בתחום הרפואי, הפסיכולוגי וההתנהגותי. מחקרים הראו כי למידה הנרכשת בתהליך הטיפול במשוב ביולוגי אינה דועכת ונשמרת בזיכרון לאורך זמן.המשוב הביולוגי הוא תערובת מסקרנת של פשטות מדהימה ומורכבות מאתגרת. הוא פשוט רק מבחינת הקונספציה, אך מורכב יותר מכל התגליות על האדם כיצור הוליסטי, היות והוא מצביע ישירות על החלק הנסתר מכל, על היכולת של המחשבה לשלוט על עצמה, ועל בריאותו וחוליו של הגוף.

המשוב הביולוגי מציע למעשה:

 "The security of one's own mind, the capacity of one's own body." B. Brown 1974.

מה גרם לתופעת המשוב הביולוגי להפוך להצלחה כה גדולה ומה בה עורר עניין כה רב אצל רופאים, פסיכולוגיים, עובדים סוציאליים ומקצועות פרה-רפואיים אחרים, ובמקביל אצל אנשי אקדמיה?

להלן מספר "תבלינים" שבגינם תפס המשוב הביולוגי את מקומו בקרב תחומי הטיפול השונים:

1.       המטופל מקבל אינפורמציה על תפקודיו הפיזיולוגיים הפנימיים בצורת אותות הניתנים לקריאה ולהבנה בקלות. האינפורמציה מופנית למטופל באופן ישיר  בזמן אמת ובאופן אובייקטיבי. המטופל משתתף פעיל בתכנית לקידום בריאותו ע"י "ריכוז פסיבי"   ובזאת מאפשר לתהליך הטיפולי להתרחש.

2.    האינפורמציה המתקבלת אודות המטופל באמצעות המשוב הביולוגי מאפשרת לערוך מעקב מתמשך אחר המערכות האורגניות הפריפריות. המעקב מאפשר לקבוע באופן מיידי ובבהירות את יחסי הגומלין בין הגוף למחשבה ומאפשר למטפל לראות ולזהות תכנים משמעותיים במהלך השעה הטיפולית, דבר שהוא סובייקטיבי בהיעדר מיכשור. השימוש במשוב ביולוגי בפסיכותרפיה פותח צוהר דרכו ניתן להתבונן לתוך "הקופסא השחורה" של המטופל ולהבין את תוכנה. יחסי גומלין בין המטופל למטפל  בתיווך אובייקטיבי של מכשור שיטת הביופידבק, גורמים  למטופל להיות שותף פעיל בתכנית הטיפולית ובכך להעלות בצורה משמעותית את רמת האפקטיביות של התהליך הטיפולי.

3.       הנוחות, הרצף והנגישות של האינפורמציה לגבי פעילויות פנימיות נותנות למטופל את ההזדמנות לאינטראקציה איתם. הוא יכול לחוות את מצבו הפנימי בדיוק כמו שניתן ליצור אינטראקציה עם התנסות וחוויה של אירועים חיצוניים. 

4.       בעזרת המכשור המטופל יכול לזהות ולהבין את האינפורמציה המתקבלת ולשלוט על אירועים פסיכופיזיולוגיים בגופו. המטופל רוכש מודעות לתחושות הגוף ורואה את הקשר בינן לבין תופעות גופניות ופסיכולוגיות כגון: כאב, מתח, חרדה, פחד, הרפייה, כיווץ וכדומה. המטופל יכול להפעיל, להפסיק לאזן ולווסת תהליכים גופניים שונים. אחד האספקטים המהפכניים ביותר במשוב הביולוגי הוא העברת השליטה של היחיד מתלות חיצונית לפנימית. המטופל אינו תלוי יותר במטפלו, וכן פוחתת בצורה משמעותית תלותו בתרופות וכמובן תלות בכל צורת התערבות חיצונית אחרת.

5.       משוב ביולוגי הינו תהליך טיפולי מנטאלי המצליח לגרום לשינוי פעילויות פיזיולוגיות בגוף. זה מוסיף לא רק לפיתוח שליטה על תפקודים לא רצויים אלא גם לשינוי ברמת המודעות האישית. ההתנהגויות והתגובות הנלמדות נשמרות לאורך זמן. כלומר הלמידה אינה דועכת. כמו ללמוד לרכב על אופניים או ללמוד  לשחות. פעם למדת לעולם לא תשכח!

כל אדם זקוק למשוב כלשהו על מנת לאשש את ערכו, ואכן טכניקות המשוב הביולוגי מבוססות על עקרונות למידה. אנו לומדים לבצע פעולה כל שהיא ברגע שאנו מקבלים היזון חוזר (משוב) עם איכויות של חיזוק באשר לתוצאות הפעולה, ותוך כדי כך אנו יכולים לבצע שינויים וויסות התנהגותי. למעשה כך למדנו לבצע את כל הפעולות היומיומיות שלנו. Annet 1969 חקר את נושא קבלת היזון חוזר בתהליכי למידה ודיווח על רמת מתאם גבוהה בין קבלת היזון חוזר מיידי וברור לבין רמת האפקטיביות של הלמידה.

נשאלת השאלה: מהו המודל המתאים ביותר של אימון במשוב ביולוגי? האם המשוב הביולוגי הוא כמו תרופה? כמו לימוד עכבר לצאת ממבוך? כמו לאמן ספורטאי להעלות את כושרו הגופני? כמו ללמד סטודנטים מיומנויות למידה? או האם המשוב הביולוגי הוא משהו שונה לחלוטין?

בעקרון, התשובה חיובית לגבי כל השאלות, אך כיוון שהמשוב הביולוגי הוא קונספציה טיפולית ולא פרופסיה הקשורה לתחומים מולטי-דיסציפלינאריים ישנה משמעות והשפעה לתחום המקצועי שממנו בא המטפל.

המשוב הביולוגי מאחד גישה רפואית עם גישה פסיכולוגית. השימוש בו מתאים לאוכלוסיה הבריאה המעוניינת לרכוש ידע, כלים ומיומנויות לצורך פיתוח רגישות, לפתח מודעות ושליטה על תפקודים בלתי רצוניים, לשפר את יכולת הקשב והריכוז, להתמודד עם מצבי לחץ, להגיע למצב של הרפיה מבוקרת, לשפר את היכולת התפקודית בתחומים שונים כגון ספורט, מוסיקה, דיבור, עבודה על מחשב, מין, תקשורת בין אישית וכדומה. מנגד, מתאים השימוש במשוב ביולוגי לאוכלוסיה כואבת וסובלת. למרות שבאמצעות הטיפול התרופתי הושגו תוצאות מרשימות למדי, מהווה הטיפול התרופתי עבור המטופל פיתוי להאמין כי אינו מסוגל לתרום באופן אישי מאומה לבריאותו חוץ מאשר ליטול את התרופות. במיוחד נכון הדבר לגבי כאבים ומחלות כרוניות. כשהאדם ניצב מול בעיה בריאותית המציקה לו לאורך שנים רבות והיוצרת אצלו תחושה של חוסר אונים ללא יכולת שליטה. בו זמנית עלינו לזכור כי לתרופות יש תופעות לוואי הגורמות לעיתים לסיבוכים בלתי רצויים.

המילה Patient שתרגומה בעברית הוא "חולה" לקוחה מהמילה Patience - סבלנות, והשורש הוא סבל. לדעתי אין לחולה (Patient) מספיק סבלנות (Patience) לסבול ולכן הוא מחפש דרכים קצרות יותר כדי לשכך את כאביו או כדי להתמודד עם מחלתו.

כפי שנכתב לעיל, אחד המאפיינים הנוספים במשוב הביולוגי הוא העובדה שהתהליך הטיפולי מתרחש במחשבתו של המטופל. הוא שמבצע את כל העבודה. המטופל מנסה לבדוק ולשייך את הקשר בין גירוי לתגובה והמכניזם המוחי יחפש את היחס בין הביצוע הנכון לבין הסיגנל של המשוב הביולוגי. לסיגנל הזה ישנם שני תפקידים:

1.       להוות מקור לאינפורמציה רצופה של פעילויות פיזיולוגיות המיושמות על ידי המטופל בצורה קוגניטיבית, המשתלבת בתוך אסוציאציות ומהווה מעין מדריך לעבר המטרה של שליטה רצונית.

2.       להוות חיזוק רצוף, העוקב אחר כל הרמות והמשתנים של הפעילות הפיזיולוגית.

היחסים הקיימים בין המטפל, המטופל ומכשור המשוב הביולוגי מהווים את הבסיס לכל תהליך ומצב טיפולי. במקרים כמו מצבי חרדה, פניקה וסוגים שונים של כאבי ראש, האספקטים הפסיכולוגיים יהיו דומיננטים. במקרים כמו שיקום שרירים יהיו האספקטים הפסיכולוגיים פחות דומיננטים. אך עובדה היא שהם תמיד קיימים.

אקסיומה מאוד מקובלת בעולם המדעי אומרת כי כל שינוי מודע או לא מודע, בתיפקוד השכלי-ריגשי יגרום לשינוי מקביל בתיפקוד הפיזיולוגי ולהיפך. קשה להעריך או לנבא את הדרגה המשמעותית או את מספר הפקטורים הפסיכולוגיים במקרה זה או אחר. שיטת המשוב הביולוגי מחדדת את המודעות העצמית של המטופל ולעיתים מתאפשר לו להגיע למסקנה כי קיימות בו שתי דמויות: האמיתי the real והציבורי the public. מטופלים אלה אינם מודעים לעובדה שהעצמי האישי שלהם personal self  שונה באופן משמעותי מהעצמי האישי המוצג לעולם האנושי.

המשוב הביולוגי מראה את השוני המהותי והברור בין מה שהמטופל מאמין שהוא מרגיש לבין מה שגופו משדר. לפיכך מהווה השיטה כלי טיפולי בעל עוצמה ויתרון העולים על טיפול וורבלי או הרפייה כללית. המגמה היא להצביע על ההבדלים והעיוותים בתפיסה העצמית ולהביאם לדיון בטיפול הפרטני או הקבוצתי. כשהמטופל מגיע לרמה זו של מודעות באשר לדיכוטומיה בעצמו, הוא מסוגל להבין באמצעות העצמי החיצוני את העצמי הפנימי.

המשוב הביולוגי מאפשר למטופל ליצור תקשורת משמעותית עם המטפל וכך לקבל insight פסיכופיזיולוגי על גופו. כמו בכל טיפול פסיכולוגי על המטפל להיות רגיש לקושי שיש למטופל לבקש עזרה ולחשוף את פנימיותו. באמצעות המשוב הביולוגי ניתן לגשר על הקושי הזה ע"י מתן חיזוקים חיוביים באמצעות מיכשור ואמפתיה ולחזק בכך את תחושת הביטחון של המטופל במטפל. באמצעות המכשור נתפס המטפל ע"י המטופל כאדם מיקצועי המעודכן בתאוריות ובטכניקות מתקדמות, וע"י כך ייחס משמעות וחשיבות לשאלות, לתשובות ולתגובות של המטפל.

משוב ביולוגי יישומי משמש בפסיכיאטריה כטיפול משלים למצבים בהם חרדה מהווה את הגורם הדומיננטי. השיטה מאפשרת גישה לחומר פסיכולוגי קונפליקטואלי משמעותי, משום שהמשוב הביולוגי משמש כברומטר פסיכולוגי. מתאפשר למטופל להימצא בהרפיה מבוקרת, להכנס לעולם המחשבות, הדימיונות והפנטזיות ולראות איזה מהם גורמים ויוצרים שינויים פיזיולוגיים באופן קבוע. ניתן להמחיש למטופל את מקור הקונפליקט ע"י הקורלציה בין הדימויים המדווחים לבין הפידבק המתקבל. היכולת לאתר מעברים לא צפויים של תגובות פיזיולוגיות של המטופל, לשייך אותם לשורשים הבלתי מודעים במערך הפסיכולוגי שלו, מרתקת ומעודדת באשר לפוטנציאל הגלום במשוב ביולוגי בתחום הטיפול הנפשי.

טכניקות ה- desensitization משמשות אסטרטגיה טיפולית טובה. תוך שימוש במכשור ניתן לזמן את הנושא בצורה מכוונת, לבצע סימולציה ולבקר תגובות. לעיתים מבצעים "הצפות" flooding. מנסיון של שנים הגעתי למסקנה כי המטופל מרוויח תוך צפייה בתגובותיו באמצעות המכשור ומשפר בכך את יכולתו למתן וקבלת אמפתיה כלפיו וכלפי אחרים.

Sazalita, 1969 כתב בירחון פסיכיאטריה מס' 39 "Some Thoughts on Empathy" כי אמפתיה היא למעשה הרחבה של מודעות עצמית. דבריו:

Expansion of empathy leads to a better contact with one's self, a sense of being rather than appearing which is usually accompanined by pleasure..

למרות שבאמצעות הטיפול התרופתי אכן הושגו תוצאות מרשימות למדי, יש לזכור כי בנוסף לתופעות הלוואי המופיעות לעיתים קרובות בעיקבות מתן תרופות, המטופל מתפתה לעיתים להאמין שאינו מסוגל לתרום מאומה לבריאותו, חוץ מאשר ליטול את התרופות שנרשמו עבורו. כלומר הוא לומד להיות פסיבי כלפי מחלתו וכאביו. הדבר נכון במיוחד לגבי מחלות כרוניות כשהאדם ניצב מול בעיה בריאותית הנמשכת שנים רבות ויוצרת אצלו תחושת חוסר אונים ללא יכולת שליטה.

סוגי המטופלים:

בין המגיעים לטיפול משוב ביולוגי אנו מוצאים את אלה שהטיפולים הפסיכולוגיים הוורבליים תיסכלו אותם, ואלה שהרפואה הקונבנציונלית לא עזרה להם. להלן פירוט הסיבות שמביאות מתבגרים לפנות לטיפול:

המתבגר הוא סקרן והוא רואה במשוב הביולוגי אתגר והרפתקאה. המתבגר לעיתים "גדול מדי" לטיפול באמצעות אמנויות וסגור לטיפול פסיכותראפי. משוב ביולוגי מספק פשרה המאפשרת טיפול מובנה, נעים וחוויתי. הצורך להתמרד, שהוא "יקר וחשוב" למתבגר, יכול  להחצין acting out בצורה בטוחה ע"י אי הצלחה בהישגים במיכשור. העצמאות שלו מקבלת הגנה וביטוח ע"י העובדה שרק הוא יכול לשנות את תגובות המיכשור. כמו כן, אין מקום לבושה, משום שהם פשוט לומדים מיומנויות ייחודיות ומרשימות במקום להגיע לפסיכולוג וסתם לדבר. הצורך הקיים והמוסווה לשתף מישהו בסודות האישיים מתממש ע"י המפגש עם המדריך, ה- coach המקובל בכל העולם כדמות אליה פונים מתבגרים לעזרה בבעיות אישיות.

בנוסף, בזמן שהמתבגר מרגיש כי גופו גדל בצורה בלתי נשלטת, מהירה, לעיתים מגושמת, לעיתים סקסית - המשוב הביולוגי מציע הזדמנויות לחוות שליטה ובקרה ונותן תחושה של יצירת סדר באנרכיה הפיזיולוגית.

קבוצת גיל האמצע ומבוגרים מצליחים גם כאשר בעיות קיומיות מקבלות התייחסות. אכן יש קושי בשינוי הרגלי למידה והתנהגות, אך היישום אפשרי כאשר נבנית תבנית טיפולית מחויטת. הגישה הבלתי אמצעית של השיטה, מאפשרת לכל המטופלים הפוחדים, המתביישים או החוששים מפני מטפל לא סימפטי וחסר יכולת אמפתית, להתחיל בתהליך טיפולי ידידותי בלתי מאיים, המתקדם לפי הקצב האישי שלהם והמאפשר להם לבוא בקשר עם מחשבות ובעיות המטרידות אותם זמן רב ולדבר עליהן.

ישנן הפניות ע"י רופאים המרגישים אי נוחות בהפניית מטופליהם לטיפול פסיכיאטרי או פסיכולוגי. כמה מהם לא משוכנעים בחשיבות ובערך "השיחה". אחרים לא מעוניינים להכתיר את בעיית המטופל שלהם כפסיכיאטרית. במשוב ביולוגי קיימת הקונקרטיזציה המיידית האובייקטיבית, והיא פחות מאיימת ופחות מתסכלת מאשר הטיפול השיחתי - עובדה שהינה מאוד משמעותית לסוג מסויים של מטופלים. השיטה מתאימה גם למטופלים שחייהם מלאים ב"הבנות אינטלקטואליות" עם תיפקודים המבוססים על אותן "הבנות". המשוב הביולוגי ממיס ומפרק את אותו חלק רציונלי דומננטי ומאפשר קבלת אינפורמציה לא מילולית משמעותית ביותר על המערך הפסיכופיזיולוגי של המטופל.

ישנם מטופלים המרגישים מיותמים ומנותקים מהוריהם, מבני זוגם, מילדיהם ואפילו ממטפלם. עבורם דמות מטפל מגן ותומך מהווה צורך חיוני וחשוב. איך עושים זאת? בפסיכותרפיה קלאסית אין למטופל גישה למה שמוגדר כ- (T.O) trasitional object שהוא כמו הדובון או הסמרטוט לילד לפני השינה. (אנו יודעים כי זה מייצג את האמא האמורה לתמוך ולהגן בעיתות של ניתוק ומצוקה). אולם, המכשור של השיטה וההוראות הניתנות במהלך הטיפול יכולים לשמש בתפקיד ה- T.O וע"י כך לחזק את דמותו של המטפל כגורם חיובי, תומך ומגן. ההנחיות וההוראות הניתנות מהוות חוליה מקשרת קונקרטית אל המטפל בכל פעם שהמטופל מתרגל בביתו. כשישנה אינדיקציה טיפולית לחיזוק ה- T.O ניתן אפילו להקליט את ההנחיות למטופל, שצריכות להיות מופנות אליו באופן אישי ולא הקלטות ציבוריות, העלולות לגרום למטופל לחוש אנונימיות, ניכור, חוסר שייכות ודחייה.

למטופלים היסטריים וכפייתיים קומפולסיביים, ישנה התייחסות שונה למשוב ביולוגי.

למטופלים היסטריים, למשל, ישנה נטייה להשתעמם ביתר קלות. הם מזניחים תירגול יומי. יש להם תופעות של over action בתיפקודים פיזיולוגיים. יש להם קשיים באינטגרציה קוגניטיבית של האינפורמציה המתקבלת ע"י המכשור. הם חוששים לגופם ומגיבים בצורה אימפולסיבית לכל קשר עם המיכשור. לדוגמא - הצמדת אלקטרודות. לאור זאת, יש צורך לעבוד איתם בחדר מואר היטב ובמצב ישיבה.

המטופל האובססיבי קומפולסיבי מתמיד מאוד בתירגול ומנסה להציב לעצמו מטרות שקשה להשיגן. עבורו המשוב הביולוגי הינו מצב של הצלחה או כישלון. ריכוז פסיבי קשה להם במיוחד. ישנה התייחסות ריטואלית למשוב ביולוגי, הם חשים בקושי פנימי ובחוסר חופש לחפש דרכים חילופיות, ולא פעם הם מפגינים רצון להגיע לשלמות עם ביקורת עצמית קשה ובלתי מתפשרת. הם יראו באינפורמציה המתקבלת מהמיכשור יותר ביקורת מאשר משוב אותנטי. עם מטופלים כאלה רצוי  להיעזר בשלוש דרכים:

1.       להפסיק פידבק ישיר ולתת פידבק תמיכתי והדרכה כשהמטפל הוא זה שעוקב אחר הנתונים המתקבלים.

2.       להתחיל עם כיוון המכשור לרגישות נמוכה בפרמטרים הנבדקים. לתת חיזוקים חיוביים ומהירים לכל שינוי שהמטופל יוצר, ולאט לאט לשנות את הרגישות.

3.       להפסיק את הפידבק לצורך שיחה ובדיקה עם המטופל באשר לתחושותיו.

האתיקה המקצועית והמשוב הביולוגי:

משמעות המילה אתיקה היא: "לעשות מה שנכון" כלומר להיות מעורב באותן התנהגויות הנכונות מבחינה מוסרית והמיועדות לשרת בצורה הטובה ביותר את הנזקקים לשרות (לקוחות, מטופלים, סטודנטים וכדומה). אנו יודעים כי האתיקה המקצועית מהווה את אחת מאבני היסוד החשובות ביותר בכל אגודה מקצועית המכבדת את עצמה. קל יותר לקבוע חוקי התנהגות וכללי אתיקה מקצועית באיגוד שחבריו שייכים לאותה פרופסיה (כגון: משפטנים, רופאים, אחיות, פסיכולוגים וכד'). קיימת בעייתיות בקביעת חוקי התנהגות ואתיקה מקצועית באיגוד שחבריו באים מדיסציפלינות שונות והשייכים ברובם לאיגוד פרופסיונלי ייחודי אחר.

אחד הקשיים היישומיים הפרקטיים בהם נתקלים אנשי המקצוע מתמקד בשאלה כיצד להתמודד עם הדילמות האתיות המתעוררות במהלך העבודה הטיפולית. דילמה אתית היא למעשה כל מצב שנוי במחלוקת המערבת התלבטות בין עקרונות מוסריים, כשיש לבחור בין שתי זהויות או עקרונות. (Strifel 1986, Callahan 1988). הקושי היישומי הבולט ביותר עבור אנשי מקצוע טיפוליים ממוקד במיוחד בשאלה כיצד להתמודד עם דילמות אתיות כשהן מופיעות. למרבה הצער ישנם מטפלים שאינם מודעים לעצם המפגש שלהם עם הדילמה האתית. מכאן שרוב ההפרות האתיות נובעות במיוחד מחוסר מודעות של המטפלים למידת ההשפעה של התנהגותם או אי-התנהגותם האתית על המטופל. (Corey, Corey & Callahan 1993, Lakin 1991).

רמות תיפקוד אתיות:

1.       הרמה המנדטורית או הרמה הנמוכה.

2.       הרמה האספירטורית או הרמה הגבוהה. (Corey et al 1993, Striefel 1989 ).

במסגרת הרמה המנדטורית המטפל פועל בהתאם לדרישות ולקריטריונים של החוק וכללי האתיקה של האיגוד המקצועי אליו הוא משתייך. רמת תיפקוד מנדטורית של אתיקה אינה מספקת, ודאי לא בתחום מולטי-דיסציפלינרי המיוצג על ידי המשוב הביולוגי.

במסגרת הרמה האספירטורית המטפל פועל מעבר למינימום הנדרש על מנת לעשות את הטוב ביותר עבור המטופל, למרות שזה דורש יותר זמן ומאמץ. המטפל חושב גם מה תהיה השפעת הגישה שלו על המטופל ונדרש גם לעיון נוסף בחומר מקצועי רלוונטי, להתייעץ עם גורמים מקצועיים מוסמכים נוספים וכדומה.

לדוגמא: הגיע מטופל לטיפול המשוב הביולוגי עקב כאבי ראש לאחר תאונת דרכים. המטופל הגיש באמצעות עו"ד תביעה לחברת הביטוח לקבלת פיצויים. המטפל קיבל זימון לבית המשפט באמצעות עורכי הדין של חברת הביטוח לשם מסירת אינפורמציה לחוות דעת. לפי הרמה המנדטורית יהיה על המטפל למסור את כל תוכן התיק לאחר קבלת אישור ויתור על סודיות מהמטופל. לעומת זאת הרמה האספירטורית מתנה את מסירת המידע רק לאחר:

1.       שהאינפורמציה בתיק נבדקה יסודית על מנת למנוע חשיפת מידע רגיש שאינו רלוונטי לתאונה.

2.       דיון בנושא עם המטופל ועורך דינו.

3.       ברור מידת חוקיות הזימון למשפט.

4.       בירור אפשרות של פגישה משותפת עם עורך הדין של המטופל אצל השופט לצורך דיון במידע רגיש שיתכן ואינו רלוונטי ואינו קשור למקרה.

מטפל מוסמך ומקצועי במשוב הביולוגי חייב לפעול ברמת תיפקוד אספירטורית של אתיקה. עליו לדעת את תחומי התמחותו ובאותה מידה להכיר בעובדה כי אינו מומחה בכל התחומים.

קווי יסוד להתנהגות אתית של מטפל במשוב ביולוגי:

1.       על המטפל להיות מודע ורגיש להבדל הייחודי והשונה הקיים אצל כל מטופל כגון: מין, גיל, רקע עדתי ותרבותי, השכלה, מצב כלכלי, מצב משפחתי, מקום מגורים, מספר מטפלים וטיפולים קודמים שהיו מעורבים באינדיקציה הטיפולית מבלי שהמטופל אכן סיים את התהליך הטיפולי וכד'.

2.       על המטפל להיות בעל ידע ומיומנויות רלוונטיים לתחום בו הוא מטפל. עליו להכיר את החוקים והסטנדרטים המקצועיים, להיות מעודכן באשר למידע מקצועי.

3.       על המטפל להיות בעל חשיבה והתנהגות מונעת. גרם של מניעה שווה לטונה של ריפוי.

4.       על המטפל להמצא בקשר מתמיד עם גורמי ייעוץ והדרכה מקצועיים רלוונטיים.

5.      בתי המשפט קבעו כי טיפול לא ניתן כלל אלא אם קיים תיעוד מקיף ומדויק המשקף את התהליך הטיפולי.

למרבה הצער, הסטאטוס של המשוב הביולוגי בארץ עדיין לא מוגדר ולא ברור. למרות שהתחום מוכר על ידי משרד הבריאות כאקט טיפולי וקיים אפילו תימחור לכל טיפול, אין הכרה באגודה הישראלית לפסיכופיזיולוגיה יישומית ולמשוב ביולוגי כגורם מכשיר ומסמיך. כיום אין עדיין חוק של המשוב הביולוגי. בתי חולים ומסגרות טיפוליות אחרות של קופות החולים משלבות את המשוב הביולוגי במערך הטיפולי שלהם (בתשלום), וקופות החולים מוכנות להעסיק מטפלים בתחום המשוב הביולוגי בתנאי שקיבלו אישור והסמכה של האגודה. המצב הקיים יוצר אי בהירות וגורם לאנשים לא מקצועיים ולא מוסמכים לעסוק במשוב ביולוגי.

קבלת טיפול מגורם לא מקצועי ולא מוסמך אינה רצויה מהסיבות הבאות: המטופל אינו מקבל את הטיפול המקצועי המתאים לו ולבעייתו; כאשר מטופל במשוב הביולוגי טופל ע"י גורם לא מוסמך, והטיפול לא הצליח, יצויין כי "טופל במשוב ביולוגי", ונמצאה השיטה כולה נפגעת; יצירת תדמית לא טובה במערכת הרפואית והציבורית.

לסיכום:

היום יותר מתמיד, חייב המטפל בכלל והמטפל במשוב הביולוגי בפרט להתייחס אל ההיבטים הרפואיים והאתיים בעבודתו הקלינית באופן הרציני ביותר.

לימודי המשך מהווים גורם משמעותי ביותר לצמיחה האישית והמקצועית של המטפל. בנוסף, קיים הצורך לקבל ייעוץ והדרכה שוטפים כדי לפתח ולשפר את המיומנויות המקצועיות לשם התמודדות אפקטיבית יותר עם נושאים בעיתיים וכדי להעריך בצורה ריאלית את רמת הסיכון הקיימת בפעילות הקלינית.

על המטפל מוטלת החובה והאחריות לטפל אך ורק באותן אינדיקציות טיפוליות שהכשרתו המקצועית, נסיונו האישי, הידע והמיומנויות שרכש מאפשרות.

BE NO MORE PASSIVELY ILL - RATHER BE ACTIVELY HEALTHY.

אל תהה יותר חולה פסיבי, היה בריא אקטיבי

מקורות:

1. Brown. B New Mind New Body: Harper & Rowe N.Y 1974.
2. Bennett et al 1990.
3. Corey et al 1993. Issues and Ethics in the Helping Professions 4^th ed Pacific Grove CA: Brooks/Cole.
4. Green E. Conscious Control of Motor Units in a Tonic Muscle. Annual Journal of Phys. Med. 1971.
5. Lakin M.Coping with Ethical Dilemmas in Psycho-therapy. New York Pergamon Press 1991.
6. Lindsley DB and Sassaman 1938. Autonomic Activities and Brain Potentials, Associated with "Voluntary" Control. Journal of Neurophysiology 1 pag. 342-349.
7. Pope. K.S. & Vetter, V.A (1992). Ethical Dilemmas Encountered by Members of the American Psychological Association. A National Survey. American Psychologist 47 (3) 411-397.
8. Striefel 1992, 1993, 1994. Perspective on Ethics, (Journal of Biofeedback no. 17). Ethics and Risk Management in Professional Practice.
9. Schwartz, M.S. & Striefel, S. (1987). A Pound of Prevention is Worth. A Ton of  Cure. Biofeedback Ethics. Biofeedback, 15 (3), 4-5.